Conform npr.org, Dr. Mehmet Oz conduce Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS). Un plan al CMS de a menține plățile către Medicare Advantage pe aceeași linie în 2027 a provocat această săptămână scăderi semnificative în acțiunile asigurărilor de sănătate. Deși asigurătorii contestă propunerea guvernamentală, experții în politici de sănătate spun că aceasta ar putea ajuta la reducerea unor miliarde de dolari în supracosturi care au fost comune în program de mai bine de un deceniu.
👉 Menținerea plăților și reacțiile pieței
Pe 26 ianuarie, oficialii CMS au anunțat că intenționează să crească ratele plătite asigurătorilor de sănătate cu mai puțin de o zecime de procent pentru 2027, mult mai puțin decât se așteptau specialiștii din industrie. Aceasta a dus la o cădere semnificativă a prețurilor acțiunilor unor mari asigurători publicați, precum UnitedHealth Group și Humana, în timp ce grupurile din industrie au avertizat că persoanele de 65 de ani și peste ar putea experimenta reduceri de servicii dacă guvernul nu va suplimenta fondurile.
👉 Critici asupra practicilor revizuirilor fișelor medicale
În Medicare Advantage, guvernul federal plătește companiilor de asigurări private pentru a gestiona asistența medicală a persoanelor de 65 de ani și peste sau a celor cu dizabilități. Mai puțin observat în vâltoarea legată de rate: CMS a propus, de asemenea, restricționarea planurilor de a efectua ceea ce se numește „revizuiri ale fișelor medicale” ale clienților lor. Aceste revizuiri pot duce la diagnostice medicale noi, uneori inclusiv condiții pe care pacienții nu le-au solicitat nici măcar medicilor lor, ceea ce crește plățile guvernamentale către planurile Medicare Advantage.
Practicile respective au fost criticate mai bine de un deceniu de către auditori guvernamentali, care spun că acestea au generat miliarde de dolari în plăți excesive pentru asigurătorii de sănătate. În această lună, Ministerul Justiției a anunțat o reglementare record de 556 de milioane de dolari cu sistemul de sănătate nonprofit Kaiser Permanente, în urma unor acuzații că compania a adăugat aproximativ jumătate de milion de diagnostice la fișele pacienților săi Advantage între 2009 și 2018, generând aproximativ 1 miliard de dolari în plăți necorespunzătoare.
Kaiser Permanente nu a recunoscut nicio vinovăție ca parte a reglementării. "Consider că administrația este serioasă în ceea ce privește reducerea plăților excesive", a spus Spencer Perlman, un analist de politici de sănătate din Bethesda, Maryland. Perlman a adăugat că, deși administrația Trump susține puternic Medicare Advantage, oficialii sunt „îngrijorați” de planurile care obțin profituri excesive prin utilizarea revizuirilor de fișe medicale pentru a factura guvernului pentru condiții medicale chiar și când nu a fost oferit niciun tratament.
Într-un comunicat de presă, administratorul CMS, Mehmet Oz, a declarat că restricționarea acestei practici ar asigura plăți mai exacte către planuri, protejând contribuabilii de cheltuieli inutile care nu se concentrează pe adresarea nevoilor reale de sănătate. „Aceste politici de plată propuse sunt despre a ne asigura că Medicare Advantage funcționează mai bine pentru persoanele pe care le deservim”, a afirmat Oz.
Richard Kronick, fost cercetător în politici de sănătate federal și profesor la Universitatea din California, San Diego, a numit propunerea „cel puțin un semn de încurajare ușoară”, deși a spus că bănui că planurile de sănătate ar putea găsi în cele din urmă o metodă de a ocoli aceste restricții. Kronick a argumentat că transferarea vârstnicilor în planurile Medicare Advantage a costat contribuabilii zeci de miliarde de dolari mai mult decât dacă aceștia ar rămâne în programul guvernamental Medicare, din cauza exceselor necontrolate de codificare medicală.
Planurile de asigurare au crescut dramatic în ultimii ani și acum înscriu aproximativ 34 de milioane de membri, sau mai mult de jumătate din persoanele eligibile pentru Medicare. David Meyers, profesor asociat la Școala de Sănătate Publică a Universității Brown, a numit propunerea de restricție asupra revizuirilor de fișe „un pas în direcția corectă”. „Cred că administrația semnalează destul de puternic că vrea să reducă ineficiențele”, a spus el.
Reacția din partea industriei, în mare parte direcționată către propunerea de a menține practic ratele de plată Medicare Advantage, a fost rapidă și aspră. "Dacă va fi finalizată, această propunere ar putea duce la reduceri de beneficii și costuri mai mari pentru 35 de milioane de seniori și persoane cu dizabilități atunci când își reînnoiesc acoperirea Medicare Advantage în octombrie 2026", a declarat Chris Bond, un purtător de cuvânt pentru AHIP, cunoscut anterior sub numele de America's Health Insurance Plans.
CMS acceptă comentarii publice cu privire la propunere și spune că va emite o decizie finală asupra ratelor de plată și altor prevederi până la începutul lunii aprilie. Meyers a spus că planurile de sănătate pretind adesea că vor fi nevoite să reducă beneficiile atunci când nu sunt mulțumite de plățile CMS. Dar asta se întâmplă rar, a spus el. „Planurile pot totuși să facă profit”, a explicat el. „Ele sunt în general foarte profitabile, doar că nu la fel de profitabile cum se așteptau acționarii.”
Guvernul plătește planurilor Medicare Advantage rate mai mari pentru a acoperi pacienții mai bolnavi. Cu toate acestea, în ultimele decenii, zeci de procese intentate de denunțători, auditurile guvernamentale și alte investigații au susținut că planurile de sănătate exagerează cât de bolnavi sunt clienții lor pentru a obține plăți pe care nu le merită, o tactică cunoscută în industrie sub numele de „upcoding”. Multe planuri Medicare Advantage au angajat consultanți de codificare medicală și analize pentru a revizui fișele medicale ale pacienților pentru a găsi diagnostice noi pe care apoi le factură guvernului.
Regulile Medicare cer ca planurile de sănătate să documenteze - și să trateze - toate condițiile medicale pentru care facturează. Cu toate acestea, auditurile federale au arătat de ani de zile că practicile de facturare ale multor planuri de sănătate nu rezistă la verificare. Un raport din decembrie 2019 realizat de inspectorul general al Departamentului Sănătății și Serviciilor Umane a constatat că planurile de sănătate „aproape întotdeauna” foloseau revizuirile de fișe pentru a adăuga, mai degrabă decât a elimina, diagnostice. „Peste 99% din revizuirile de fișe din analiza noastră au adăugat diagnostice”, au spus anchetatorii. Raportul a constatat că diagnosticele raportate doar pe revizuirile de fișe - și nu pe nicio înregistrare de servicii - au rezultat într-o estimare de 6,7 miliarde de dolari în plăți pentru 2017.
Propunerea de săptămâna aceasta nu este prima dată când CMS încearcă să ia măsuri împotriva revizuirilor de fișe. În ianuarie 2014, oficialii federali au redactat un plan pentru a restricționa practica, doar pentru a se retrage brusc câteva luni mai târziu, în mijlocul a ceea ce un oficial al agenției a descris ca fiind un „război” din partea industriei. Industria asigurărilor de sănătate s-a bazat ani de zile pe lobby agresiv și pe campanii de relații publice pentru a lupta împotriva eforturilor de a restrânge plățile excesive sau de a reduce costurile contribuabililor pentru Medicare Advantage. Ce se va întâmpla de data aceasta va spune multe despre seriozitatea administrației Trump în combaterea unor practici controversate și de lungă durată în program.
Perlman, analistul de politici, a spus că este „destul de comun” ca CMS să se retragă parțial atunci când se confruntă cu opoziția din partea industriei, cum ar fi prin implementarea treptată a modificărilor pe parcursul mai multor ani pentru a atenua impactul asupra planurilor de sănătate. David Lipschutz, un avocat al Centrului pentru Advocacy Medicare, o firmă nonprofit de interes public, a spus că finalizarea propunerii privind revizuirile de fișe „ar reprezenta un pas semnificativ spre restrângerea plăților excesive către planurile Medicare Advantage”. Dar, în trecut, a adăugat el, chiar și o modificare minoră a plăților Advantage a dus industria să protesteze că „cerul se va prăbuși ca urmare, iar propunerea este de obicei abandonată”. „E greu de spus în acest moment cum se va desfășura”, a spus Lipschutz. KFF Health News este o redacție națională care produce jurnalism aprofundat despre problemele de sănătate și este unul dintre programele de bază de operare la KFF.
